DOLOR Y EL ANIMAL HUMANO

“La poesía es anticuada para quienes están saciados,

pero cuando lo real es insoportable, 

adquiere el valor de un arma para sobrevivir.”

 

Boris Cyrulnik

Los hombres, según su condición social o su historia personal, no reaccionan de la misma manera frente a una herida o enfermedad idénticas; no tienen el mismo umbral de sensibilidad. No existe una actitud establecida en relación con el dolor, sino una probable, pero incierta, reveladora a veces, de resistencias insospechadas, o a la inversa, de unas debilidades inesperadas, una actitud que también se modula según las circunstancias. La anatomía y la fisiología no bastan para explicar estas variaciones sociales, culturales, personales e incluso contextuales. La relación íntima con el dolor depende del significado que este revista en el momento en que afecta al individuo. Al sentir sus horrores, este no es el receptáculo pasivo de un órgano especializado que registra vaivenes impersonales de tipo fisiológico. La manera en que el hombre se apropia de la cultura, de unos valores que son los suyos, de su relación con el mundo, suponen un entramado decisivo para su aprehensión. Porque el dolor es, en primer lugar, un hecho situacional. La experiencia nos muestra, por ejemplo, la importancia del medio, incluso del puramente profesional, para el alivio y la tranquilidad del enfermo. Los terapeutas que suministran atención paliativa saben que una palabra amable o una mano sobre la frente, la presencia junto al lecho del paciente, son los antiálgicos más eficaces, aunque no basten. En verdad, el dolor es íntimo, pero también está impregnado de materia social, cultural, relacional, y es fruto de una educación. No escapa al vínculo social.

En la tradición de Aristóteles, durante mucho tiempo, el dolor se concibió como una forma particular de la emoción, una dimensión del afectado en su intimidad. Más tarde, la filosofía mecanicista, en particular en la obra de Descartes, definió el dolor como una sensación producida por el mecanismo corporal. Se ocultaba la parte del hombre en la construcción del sufrimiento; este se veía como un efecto mecánico de saturación, simple consecuencia de un exceso de búsqueda de sentido. La biología gozaba el privilegio de estudiar el “mecanismo” del influjo doloroso, describir con la objetividad requerida el origen, el recorrido, y el punto de llegada de un estímulo. La psicología o la filosofía relataban la anécdota del dolor, es decir, la experiencia subjetiva del individuo. Esta teoría desemboca en la idea de la especifidad de un sistema receptor cutáneo que transportaba directamente una excitación nerviosa, gracias a fibras propias, hasta un centro del dolor situado en el cerebro. La mecánica neuronal y cerebral conduce el influjo doloroso y así lo sustenta; el hombre no es más que una hipótesis secundaria, y hasta desdeñable, el fenómeno sólo concierne a la “máquina del cuerpo”. Sin embargo, para comprender las sensaciones en las cuales está en juego el cuerpo no hay que buscar en el cuerpo, sino en el individuo, con toda la complejidad de su historia personal.

Las emociones más directamente relacionadas con el dolor son el miedo y la tristeza, y llevan a un conjunto de cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales que pueden caracterizarse clínicamente con los rótulos de ansiedad y depresión. Tanto la ansiedad como la depresión producen un agravamiento en el problema del dolor. Este agravamiento se produce principalmente, por la actitud pasiva, la reducción de la actividad general, la adopción del rol de enfermo, de incapacitado, etc. Todos estos cambios afectan negativamente al paciente en general, y también dificulta seriamente la solución del problema del dolor. Otra emoción que suele estar asociada a la valoración cognitiva del dolor, y a la que se le ha prestado menor atención es la ira. Algunos autores consideran que la respuesta natural al dolor es la ira. La ira se va a expresar mediante rasgos o factores de predisposición como la hostilidad, o más allá, como mediante la agresión. También desde un punto de vista clínico, como es conocido, la ira puede ir dirigida hacia el propio paciente, hacia los demás, o como punto intermedio entre ambas la agresividad pasiva. Esta agresividad, supone una comunicación a los demás de la ira en términos encubiertos, no cooperativos, a diferencia de la presentación manifiesta de la ira. Cuando la ira se expresa, a pesar de su fuerte rechazo social, se producen un sinnúmero de problemas. Algunos autores se refieren a la hostilidad cínica para hablar de una forma de comportarse los pacientes de dolor crónico, que mantienen una actitud de desconfianza y resentimiento, dificultan, sí no impiden, la relación terapéutica. La alternativa más adecuada es la regulación de la ira. Esto es, buscar una expresión adecuada y positiva de ésta. Se trata de abordar la situación negativa y desagradable de padecer un dolor crónico como un medio para aprender y ser capaz de resolverlo eficazmente, sin reprimir las emociones. La ansiedad y la depresión son, desde un punto de vista clínico, los factores emocionales más importantes en el estudio y tratamiento del dolor crónico. 

La ansiedad, en tanto que activación fisiológica no es necesariamente negativa en la modulación del dolor. Tradicionalmente se ha considerado que el miedo y la ansiedad producían una disminución de dolor. La propuesta de Bolles y Fanselow fue muy sugerente, puesto que con argumentos biológicos y de comportamiento adaptativo defendía una inducción de la modulación del dolor mediante la generación de miedo y ansiedad. Esto planteaba la paradoja de que el dolor podría ser reducido por la ansiedad y el miedo que producía el mismo dolor. Los conocimientos actuales apoyan en parte la posición de Bolles y Fanselow, el miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, pero solo cuando dicho miedo y/o ansiedad está producido por una situación que no tiene que ver con el dolor. Por otro lado, la ansiedad derivada del dolor produce un aumento en la percepción de este. Janssen y Arntz, han desentrañado en parte el medio por el que esas situaciones ajenas al dolor que provocan miedo o ansiedad reducen el dolor. Ejercen su efecto positivo porque disminuyen el foco de atención sobre el dolor, así el hecho de atender de forma intensa (hasta el extremo que provoque ansiedad) a una situación ajena al dolor, provoca la reducción de este. Por otro lado, resulta también posible que el aumento en la liberación de opiáceos endógenos ligados a la exposición a la situación ansiógena, facilite el sistema de modulación antinociceptivo. Por tanto las emociones pueden ejercer un efecto positivo, desde el punto de vista atencional y de modulación nociceptiva, siempre que no estén relacionadas con el dolor.

 

BIEN Y MAL, SIEMPRES

“El mundo entero, toda la inmensidad del universo revela 

la sumisión pasiva de la materia inanimada, 

sólo la vida es el milagro de la libertad.”

 Vassili Grossman

La misma complejidad que hace posible desenredar, también puede llevar a enredarse más. En la corta historia de la especie humana, lo que llamamos inhumanidad ha crecido junto a la humanidad como la cizaña crece junto al trigo. La diferencia práctica es que a la cizaña hay que esperar para verla crecer, para diferenciarla del trigo; mientras que el mal es mucho más difícil evitarlo o protegerse de él cuando se le deja crecer.

En mayor o menor medida nadie escapa al mal, sea éste del tipo que fuere. Breves o duraderos, leves, moderados y gravísimos males parecen acechar de continuo al hombre entre “chinescas sombras”, aguardando el momento oportuno para abalanzarse sobre su desprevenida presa y sacarle, cuanto menos, del aparente estado de ilusoria felicidad en el que se encontraba, tal vez, un solo instante antes.

Dolor, sufrimientos más sutiles o intensos, enfermedad, crimen, guerra, terremotos, maremotos, plagas, pestilencia, tortura, muerte finalmente, nada vivo o aun inanimado parece poder huir de las afiladas garras del mal o de la destrucción si la entendemos como tal. Es, por tanto, común, si bien en distinto grado, la experiencia del mal en la vida del hombre, lo que a la par pone en cuestión la posibilidad de una “buena vida” que merezca la pena ser vivida y exige redoblar los esfuerzos intelectuales para replantear, sea desde la razón o desde la fe o de cualquiera de todas sus posibles mixturas intermedias, los caracteres que debería atesorar esa ‘buena vida’ para intentar salir así, de manera al menos un poco digna, de semejante atolladero.

Por tanto, constituye el mal y el bien, un asunto de plena vigencia tanto ahora en la era contemporánea como en la antigüedad, en el Medievo como en la era moderna.

LETRAS NOCTURNAS

“El dolor no desaparece. Simplemente le haces sitio”

Laurie Holden

“Ardía en sus ojos una tal sonrisa, 

que pensé con los míos llegar al fondo de mi beatitud 

y de mi paraíso”

José Ortega y Gasset - Estudios sobre el amor

Nocturno Uno

Nocturno, casi eterno
Déjate acariciar

La brisa canta con hojas, con ramas,

Siente el cuerpo fundirse en la noche

Eres noche, noche

Nada puede entristecerte o lastimarte

Descansa de ser hombre.

Nocturno Dos

¿Es real esto que veo?
toda la madrugada esperé despertarme,
me pellizqué, me di un baño con agua fría y nada...
sigo acá.
¿Cómo se atreve el encierro a abandonarme así?

Nocturno Tres

Nace de mis propias vísceras el ácido necesario que crea mis anticuerpos. El silencio asienta todo, las palabras se escuchan todas bonitas y correctas.  No sé si algún día podrá el niño cabezón y acomodado poder escribir sus letras, si a las delicias de este mundo fácilmente ya ha accedido. Le falta el amor, dice la abuela desde el olvido, el amor le hará pecar y sentir el placer de pecar y de entregarse a cuestiones misteriosas.

Al final todo es insignificante, mis puntos de vista están sujetos a la posición de mi perspectiva personal  y no puedo negarme a deslizar de lado, al frente y detrás para adentro.

Como pues puedo armar un discurso así, textual como ellos quieren, si siempre se está en constante revuelta. Como pues serle servil a la regla del manual para ser historia, si no puedo detenerme y hacer de cirquero ambulante evangelizando mis cuestiones ya abandonadas.

Nocturno Cuatro

El amor consciente en su estado desarrollado es el deseo de que el objeto llegue a alcanzar su propia perfección innata, sean cuales fueran las consecuencias para el amante mismo. ¿Qué importo yo, con tal de que ella alcance su perfecto desarrollo? dice el amante consciente.

El amor consciente engendra amor consciente. Es raro entre los seres porque rara vez se concibe la perfección como la meta justa del amor.

DOLOR

“A veces, la realidad es solo dolor, y para huir de ese dolor, 

la mente tiene que abandonar la realidad.” 

Patrick Rothfuss

“Cuando sentimos dolor, 

nos convertimos en seres para el dolor,

 todo es dolor, 

nosotros somos dolor.”

La definición de dolor más común en la práctica clínica lo identifica, de modo más o menos consciente, como una señal emitida por tejidos corporales alterados. El dolor existe siempre como una manifestación de alteraciones fisiológicas, cuya causa usualmente se identifica a partir de técnicas auxiliares de diagnóstico.

La mayoría de las veces en las que esto ocurre, se les dice a las personas que se quejan de dolor que éste no resulta de acontecimientos en su cuerpo, sino de “factores psicológicos”. Este aparente diagnóstico manifiesta otra creencia difundida entre los médicos: lo que es del nivel psicológico no existe, es imaginado, es sólo mental, es decir, la mente no es de orden fisiológica, no vive inmersa en un cuerpo. El presupuesto aquí encontrado es el de la división mente-cuerpo; esta creencia desestima las situaciones en las que hay dolor sin una disfunción detectable, como en el caso de los dolores fantasma, opresión en el corazón, etc. Dada la imposibilidad de ser evaluados como dolores viscerales o somáticos, son muchas veces enunciados como mentales o psicológicos por parte de los profesionales de salud, desvalorizándolas por no ser (en esta línea de razonamiento) de orden fisiológico. Frente a este tipo de diagnóstico, los usuarios comúnmente realizan esta misma lectura. Muchos no efectúan consultas adicionales; otros son enviados a psiquiatras, donde suelen ser evaluados sólo en un nivel cerebral, aunque el funcionamiento neurológico abarque todo el cuerpo humano.

Atentos a los problemas que este tipo de creencia sobre el dolor acarrea, la Asociación Internacional de Estudio del Dolor (sigla en inglés IASP) definió el dolor, hace casi 20 años, como la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tejidural actual o potencial, o descrita en términos de tal daño. Se asume que el dolor posee una dimensión profundamente subjetiva, por tratarse de una vivencia. El paradigma que impera en los cuidados de salud formal es el biomédico (La biomedicina no se relaciona con la práctica de la medicina, sino aplica todos los principios de las ciencias naturales en la práctica clínica mediante el estudio e investigación de los procesos fisiopatológicos considerando desde las interacciones moleculares hasta el funcionamiento dinámico del organismo a través de las metodologías aplicadas en la biología, química y física. De esta manera permite la creación de nuevos fármacos, perfecciona el diagnostico precoz de enfermedades y el tratamiento de éstas), siendo una de sus características la producción de conocimiento descriptivo y objetivable. Esa definición continúa vinculando el dolor sólo con su dimensión disfuncional en un nivel fisiológico, no considerando como una hipótesis que existan dolores de orden no fisiológico. Admite esta existencia sólo cuando la ciencia no posee los instrumentos o el conocimiento para identificar la causa lineal de todo tipo de dolor. 
Es curioso que la argumentación de este razonamiento se vincule al lenguaje aristotélico. Sin embargo, la inclusión por parte de la IASP de la dimensión emocional en la definición de dolor representa un cambio, permitiendo que este aspecto, de tenor fuertemente subjetivo, se alíe con la dimensión fisiológica presente (y tradicional) en la definición de dolor.