DOLOR Y EL ANIMAL HUMANO

“La poesía es anticuada para quienes están saciados,

pero cuando lo real es insoportable, 

adquiere el valor de un arma para sobrevivir.”

 

Boris Cyrulnik

Los hombres, según su condición social o su historia personal, no reaccionan de la misma manera frente a una herida o enfermedad idénticas; no tienen el mismo umbral de sensibilidad. No existe una actitud establecida en relación con el dolor, sino una probable, pero incierta, reveladora a veces, de resistencias insospechadas, o a la inversa, de unas debilidades inesperadas, una actitud que también se modula según las circunstancias. La anatomía y la fisiología no bastan para explicar estas variaciones sociales, culturales, personales e incluso contextuales. La relación íntima con el dolor depende del significado que este revista en el momento en que afecta al individuo. Al sentir sus horrores, este no es el receptáculo pasivo de un órgano especializado que registra vaivenes impersonales de tipo fisiológico. La manera en que el hombre se apropia de la cultura, de unos valores que son los suyos, de su relación con el mundo, suponen un entramado decisivo para su aprehensión. Porque el dolor es, en primer lugar, un hecho situacional. La experiencia nos muestra, por ejemplo, la importancia del medio, incluso del puramente profesional, para el alivio y la tranquilidad del enfermo. Los terapeutas que suministran atención paliativa saben que una palabra amable o una mano sobre la frente, la presencia junto al lecho del paciente, son los antiálgicos más eficaces, aunque no basten. En verdad, el dolor es íntimo, pero también está impregnado de materia social, cultural, relacional, y es fruto de una educación. No escapa al vínculo social.

En la tradición de Aristóteles, durante mucho tiempo, el dolor se concibió como una forma particular de la emoción, una dimensión del afectado en su intimidad. Más tarde, la filosofía mecanicista, en particular en la obra de Descartes, definió el dolor como una sensación producida por el mecanismo corporal. Se ocultaba la parte del hombre en la construcción del sufrimiento; este se veía como un efecto mecánico de saturación, simple consecuencia de un exceso de búsqueda de sentido. La biología gozaba el privilegio de estudiar el “mecanismo” del influjo doloroso, describir con la objetividad requerida el origen, el recorrido, y el punto de llegada de un estímulo. La psicología o la filosofía relataban la anécdota del dolor, es decir, la experiencia subjetiva del individuo. Esta teoría desemboca en la idea de la especifidad de un sistema receptor cutáneo que transportaba directamente una excitación nerviosa, gracias a fibras propias, hasta un centro del dolor situado en el cerebro. La mecánica neuronal y cerebral conduce el influjo doloroso y así lo sustenta; el hombre no es más que una hipótesis secundaria, y hasta desdeñable, el fenómeno sólo concierne a la “máquina del cuerpo”. Sin embargo, para comprender las sensaciones en las cuales está en juego el cuerpo no hay que buscar en el cuerpo, sino en el individuo, con toda la complejidad de su historia personal.

Las emociones más directamente relacionadas con el dolor son el miedo y la tristeza, y llevan a un conjunto de cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales que pueden caracterizarse clínicamente con los rótulos de ansiedad y depresión. Tanto la ansiedad como la depresión producen un agravamiento en el problema del dolor. Este agravamiento se produce principalmente, por la actitud pasiva, la reducción de la actividad general, la adopción del rol de enfermo, de incapacitado, etc. Todos estos cambios afectan negativamente al paciente en general, y también dificulta seriamente la solución del problema del dolor. Otra emoción que suele estar asociada a la valoración cognitiva del dolor, y a la que se le ha prestado menor atención es la ira. Algunos autores consideran que la respuesta natural al dolor es la ira. La ira se va a expresar mediante rasgos o factores de predisposición como la hostilidad, o más allá, como mediante la agresión. También desde un punto de vista clínico, como es conocido, la ira puede ir dirigida hacia el propio paciente, hacia los demás, o como punto intermedio entre ambas la agresividad pasiva. Esta agresividad, supone una comunicación a los demás de la ira en términos encubiertos, no cooperativos, a diferencia de la presentación manifiesta de la ira. Cuando la ira se expresa, a pesar de su fuerte rechazo social, se producen un sinnúmero de problemas. Algunos autores se refieren a la hostilidad cínica para hablar de una forma de comportarse los pacientes de dolor crónico, que mantienen una actitud de desconfianza y resentimiento, dificultan, sí no impiden, la relación terapéutica. La alternativa más adecuada es la regulación de la ira. Esto es, buscar una expresión adecuada y positiva de ésta. Se trata de abordar la situación negativa y desagradable de padecer un dolor crónico como un medio para aprender y ser capaz de resolverlo eficazmente, sin reprimir las emociones. La ansiedad y la depresión son, desde un punto de vista clínico, los factores emocionales más importantes en el estudio y tratamiento del dolor crónico. 

La ansiedad, en tanto que activación fisiológica no es necesariamente negativa en la modulación del dolor. Tradicionalmente se ha considerado que el miedo y la ansiedad producían una disminución de dolor. La propuesta de Bolles y Fanselow fue muy sugerente, puesto que con argumentos biológicos y de comportamiento adaptativo defendía una inducción de la modulación del dolor mediante la generación de miedo y ansiedad. Esto planteaba la paradoja de que el dolor podría ser reducido por la ansiedad y el miedo que producía el mismo dolor. Los conocimientos actuales apoyan en parte la posición de Bolles y Fanselow, el miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, pero solo cuando dicho miedo y/o ansiedad está producido por una situación que no tiene que ver con el dolor. Por otro lado, la ansiedad derivada del dolor produce un aumento en la percepción de este. Janssen y Arntz, han desentrañado en parte el medio por el que esas situaciones ajenas al dolor que provocan miedo o ansiedad reducen el dolor. Ejercen su efecto positivo porque disminuyen el foco de atención sobre el dolor, así el hecho de atender de forma intensa (hasta el extremo que provoque ansiedad) a una situación ajena al dolor, provoca la reducción de este. Por otro lado, resulta también posible que el aumento en la liberación de opiáceos endógenos ligados a la exposición a la situación ansiógena, facilite el sistema de modulación antinociceptivo. Por tanto las emociones pueden ejercer un efecto positivo, desde el punto de vista atencional y de modulación nociceptiva, siempre que no estén relacionadas con el dolor.